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伽玛刀常识
伽玛刀的发展史
伽玛刀与普通放疗
体部伽玛刀临床应用
伽玛刀治疗要注意事项
常见肿瘤的伽玛刀治疗
伽玛刀治疗的前景
伽玛刀的副反应
伽玛刀疗效是立竿见影么

 

 

据报道,我国肺癌发病率目前每年增长26.9%,如果不及时采取有效控制措施,到2025年,我国有可能成为世界第一肺癌大国。同时专家也指出,我国八成以上的肺癌患者到医院就诊时已属晚期,失去了外科手术和多学科根治治疗的最佳时机。对于肺癌患者来说,若早期治疗,5年以上生存率可以达到70%到 80%;而到中期则下降到20%;至于晚期病人的生存期则是以月来计算的。因此,加强早期预防和努力提高晚期患者生存率的工作显得十分重要和迫切。

多学科、综合治疗是目前对肺癌治疗的共识。根据患者的具体情况,科学地应用外科手术、化疗、放疗、生物靶向技术,探索中西医结合、整体和局部治疗结合、传统和高新技术结合的模式是合理的路径。
放射治疗一直是肺癌非手术局部治疗的主要手段之一。但是肺癌单纯常规放疗的疗效和适用范围不甚令人满意,原因除接受放疗的肺癌患者多数病期比较晚、有远处转移外,传统放疗本身在技术上存在肿瘤靶区定位不精确、照射范围过大、局部剂量无法提高、疗程过长的缺陷。

随着计算机和影像诊断技术的进步,以三维适形放疗、X-刀、伽玛刀(立体定向放射外科)和调强放射治疗为代表的现代精确放疗技术,改善了肺癌放疗的疗效。综合国内外最新文献报道,精确放疗对早期肺癌治疗的5年生存率几乎接近外科手术效果,同时其副作用和并发症也较少。这些技术有各自的技术特点和放射剂量分布特征,而共同的优势是能够有效提高肿瘤靶区的局部照射剂量,并能降低肿瘤周围正常组织的放射损伤,从而提高了肿瘤的局部控制率,改善患者治疗时、治疗后的生活质量。

伽玛刀作为一种兼有放射和外科概念的新技术逐渐为人们所认识。据不完全统计,目前全国至少有100台各种型号的伽玛刀(包括以治疗颅内病变为主的伽玛刀和治疗躯体部恶性实体肿瘤为主的体部伽玛刀),已治疗患者数万人次。
伽玛刀是用以对颅内病变施行“立体定向放射手术”的大型放疗设备。这项技术是一位瑞典神经外科专家在上世纪50年代初发明的,当时神经外科的手术死亡率和致残率高达40%,临床十分需要创伤小、安全的治疗技术。伽玛刀的主要原理是采用多个小照射野、三维方向集束的伽玛射线,一次性大剂量照射颅内不适合外科手术治疗或外科治疗风险较大的良性病变,诸如脑动静脉畸形、听神经瘤、垂体瘤、脑膜瘤和功能障碍等。后来也尝试治疗恶性肿瘤如胶质瘤、颅内转移肿瘤等。
肿瘤在器官转移的排序中,颅内转移居第三位,仅次于肝和肺脏;而颅内转移瘤的原发病灶最多见于肺癌。研究表明,对单发或数目不多的肺癌脑转移病灶,以手术或者放射外科(伽玛刀、X-刀等),结合常规全脑照射或用能够通过血脑屏障的化疗药物化疗为理想方案。由于放射外科治疗是单次大剂量照射,肿瘤的病理类型并不作为特别考虑因素。
伽玛刀治疗肺癌脑转移的适应证是:单发或者少于3个的孤立病灶;瘤体最大径小于3.5厘米,病灶位于颅内深部或重要功能区,预计手术风险较大;无严重颅内压增高和脑疝危象;预计患者接受手术困难或拒绝手术。在严格适应证的前提下,伽玛刀对肺癌脑转移瘤的疗效令人满意,能有效延长生存期,但是肺癌颅内转移有很高的死亡率,因此获得长期生存的患者仍为少数。
以伽玛射线为射源体、用于治疗肺癌原发病灶的设备是“体部伽玛刀”。上世纪90年代,我国科学家借鉴立体定向放射手术的概念和原理,成功自主设计生产了 “旋转式伽玛刀”,分别于1996年、1997年通过了国家MDA 和美国FDA认证。在此基础上,我国开发生产了主要用于治疗躯干部位恶性肿瘤的“立体定向伽玛射线体部治疗系统”,简称为“体部伽玛刀”或者“全身伽玛刀”。
体部伽玛刀的射线源也是60钴产生的伽玛射线,但其治疗原理属于立体定向放射治疗,治疗范围、过程和传统意义的伽玛刀略有区别。伽玛刀一般是一次性立体定位、治疗,主要适用于颅内小病灶,而体部伽玛刀通常是分次(5~10次,每日或隔日一次)治疗,适用范围和病种相对更广泛,对瘤体大小的要求不象颅内肿瘤那么严格。
原发性肺癌、肺转移癌(如肝癌肺转移)、除外颅内的肺癌转移病灶(如肺癌肝脏、肾上腺转移)都是适合体部伽玛刀治疗的对象。体部伽玛刀最好适应证是早期、但有外科禁忌证的周围型非小细胞肺癌,研究证实单纯体部伽玛刀对该类患者可以获得很高的完全缓解率,对中晚期肺癌患者的局部病灶也有很高的有效率。
对诊断明确的肺癌(包括肺转移癌),体部伽玛刀治疗的指征是:病灶局限,单发或者少于3个的孤立病灶,最大径一般要求小于6厘米;患者有外科禁忌证如呼吸储备功能低;患者不能耐受常规外照射;手术残余病灶或者手术后复发病灶;有肿瘤或纵隔淋巴结压迫如气道压迫而造成的肺不张、上腔静脉梗阻;对化疗不敏感或者对药物过敏、拒绝化疗的患者;一般情况尚属良好,生活基本能够自理。

对一些肿瘤体积较大,病灶数较多的患者,在患者一般情况允许、预计其他治疗困难或者难以获得满意疗效的患者,可以尝试人为分割治疗体积,分阶段实施治疗。
而肿瘤体积过大、有弥漫性的多处转移和恶液质、严重的重要脏器功能障碍、无法保持平卧(或者俯卧)体位、有不易控制的胸腔积液、拟治疗部位曾经接受过足量放射治疗、经过长期化、放疗有明显血液系统功能障碍等的患者,应该属于体部伽玛刀治疗的禁忌证。有时通过积极支持治疗可以改善患者的状况,从而创造治疗条件。
放射治疗的手段是用射线损毁肿瘤细胞,但是无论多精确,也不能像外科手术一样在切除病灶的同时重建组织器官功能,所以各种类型的伽玛刀目前不可能代替外科手术,外科手术是目前绝大多数实体肿瘤(包括肺癌)的首选治疗。体部伽玛刀治疗在部分经过多次化疗、肿瘤体积较大而形状不规则的患者,有可能出现放射性肺炎和肺纤维化。也有部分中央型肺癌、纵隔淋巴结转移的患者治疗后发生放射性支气管炎和食管炎,但是经过预防和治疗后可以缓解。体部伽玛刀治疗的全身反应相对较小,主要表现为轻度乏力、食欲下降等。

伽玛刀(包括体部伽玛刀)治疗必须在严格遵守肺癌治疗基本原则和一般规律的前提下慎重应用,有成熟和简便方法能够有效解决的肺癌,不能轻易列为伽玛刀的治疗对象。体部伽玛刀治疗存在一些问题还需要在不断的临床实践中加以探索和解决,例如患者体位固定和重复定位的精度保证;肺癌因呼吸运动造成误差的修正;肺癌的生物性边界的认定以及治疗后各时期对残存组织活性判断的方法和标准等。
临床研究结果初步显示了伽玛刀技术在肺癌综合治疗中的独特性和优势。严格掌握适应证,正确、灵活应用多学科研究成果,将有利于肺癌和其他肿瘤的治疗结果,从而有效地抵御肺癌对人们的现实和未来的威胁。