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北京市基本医疗保险有关问题的解答(一)

  北京市基本医疗保险有关问题的解答(一)
  1、异地安置的退休人员,能否在异地选择两家定点医疗机构就医?参保人员在外埠未确定等级的定点医疗机构就医,发生的医疗费用如何按比例分担?


  答:易地安置人员只能选择当地一家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医,参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医或因病情需要转诊转院时,按照《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》(京劳社医发[2001]23号)中第八条、第十条执行。

  参保人员在外埠未确定等级的定点医疗机构就医,医疗机构的等级可按照就低不就高的原则掌握。发生的医疗费用按照《北京市基本医疗保险规定》第三十六条规定,由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。


  2、参保人员到基本医疗保险定点中医医疗机构就医,医疗保险支付的医疗费用有无科别限制?
答:参保人员在定点中医医疗机构就医,无科别限制。


  3、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的参保人员在门诊就医时,是否可以认定定点中医和定点专科医疗机构做为特殊病种的定点医疗机构?
  答:上述参保人员可以按有关规定在个人选择就医的定点医疗机构中,认定一家定点医疗机构作为特殊病种的定点医疗机构;或者在定点中医和定点专科医疗机构、血液透析指定医院中认定一家定点医疗机构,做为特殊病种的定点医疗机构。


  4、参保人员入院时用人单位足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金,住院期间用人单位未按时足额缴费的,如何支付参保人员发生的医疗费用?
  答:参保人员入院时,用人单位足?额缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金,在住院期间用人单位未按时足额缴费的,医疗保险经办机构按有关规定只支付一个结算期内的医疗费用。如果超过一个结算期,用人单位仍然欠费的,医疗保险经办机构不予支付医疗费用,待单位按规定补齐欠费后,再按有关规定支付医疗费用。


  5、参保人员在住院期间病情需要到外院检查、治疗时,其医疗费用如何结算?
  答:参保人员在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时,其医疗费用由医疗机构垫付,也可以患者先垫付,医疗机构给予报销,出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算。


  6、参保人员在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用,医疗保险基金是否支付?
  答:参保人员无论什么原因,在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。


  7、享受北京市城镇居民最低生活保障的参保人员,住院或患三种特殊病在门诊就医时,需要出示什么证件?如何支付基本医疗保险统筹基金的起付标准?
  答:享受北京市城镇居民最低生活保障的参保人员,住院或患三种特殊病在门诊就医时,需要出示《北京城市居民最低生活保障金领取证》的原件和复印件,医疗机构核对无误后,将原件退给参保人员,复印件留存在定点医疗机构,做为向区、县医疗保险经办机构申报费用的附件。基本医疗保险统筹基金的起付标准按北京市劳动和社会保障局“关于贯彻实施《北京市基本医疗保险规定》有关问题的处理办法”(京劳社医发[2001]19号)中第十八条执行。


  8、参保人员在天坛医院使用伽玛刀治疗颅内动静脉畸形的治疗费用,医疗保险基金如何支付?
  答:在天坛医院治疗颅内深部、小的实质性病变(限3cm以下),包括颅内动静脉畸形,使用伽玛刀的治疗费用的60%纳入医疗保险基金支付范围。


  9、参保人员在检查、治疗项目中,使用单项费用超过500元(含500元)的医用材料(含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等)所发生的费用,医疗保险基金如何支付?
  答:参保人员在检查、治疗项目中,使用单项费用超过500元(含500元)的医用材料(含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等)所发生费用的50%纳入医疗保险基金支付范围。


  10、参保人员实施和社会保障部、国家计划生育委员会、财政部、卫生部《关于妥善解决城镇职工计划生育手术费用问题的通知》的规定,计划生育手术费用是指职工因实行计划生育需要,实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。


  参保人员按照北京市《计划生育条例》规定,在门诊和住院实施计划生育手术的医疗费用先由个人垫付,经医保经办机构核准后,符合基本医疗保险有关规定的医疗费用,由基本医疗保险统筹基金全额支付,不计入最高支付限额累计,不负担基本医疗保险统筹基金的起付标准,无自付比例。